Τι είναι η προσπέλαση 360° στα κατάγματα κνημιαίου πλατώ;
Το κνημιαίο πλατώ είναι το άνω άκρο της κνήμης όπου σχηματίζει το κάτω μέρος της άρθρωσης του γόνατος. Τα κατάγματα εδώ είναι απαιτητικά γιατί η αρθρική επιφάνεια πρέπει να ανακατασκευαστεί όσο το δυνατόν πιο ανατομικά, κάθε υπολειπόμενη βαθμίδα ή ασυμφωνία μπορεί να οδηγήσει σε επιταχυνόμενη μακροπρόθεσμη εκφύλιση της άρθρωσης.
Η σύγχρονη κατανόηση χωρίζει το κνημιαίο πλατώ σε τρεις στήλες: έσω, έξω και οπίσθια. Τα περισσότερα κατάγματα περιλαμβάνουν μόνο τις πρόσθιες στήλες και μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω μιας πρόσθιας ή προσθιο-έξω τομής. Όμως κατάγματα που περιλαμβάνουν την οπίσθια στήλη, αναγνωρίζονται πλέον όλο και περισσότερο ως ξεχωριστό πρότυπο κατάγματος, απαιτούν οπίσθια προσπέλαση.
Η προσπέλαση 360° συνδυάζει τόσο πρόσθιες όσο και οπίσθιες τομές σε μία επέμβαση, παρέχοντας πλήρη απεικόνιση και άμεση ανατομική ανάταξη και των τριών στηλών του κνημιαίου πλατώ.
Πότε χρειάζεται η προσπέλαση 360°;
Η προσπέλαση 360° επιφυλάσσεται για συγκεκριμένα πρότυπα καταγμάτων:
- τρι-στηλικά κατάγματα (Schatzker VI με συμμετοχή οπίσθιας στήλης, ή κατάγματα Luo τριών στηλών)
- μεμονωμένα κατάγματα οπίσθιας στήλης που δεν μπορούν να ανακαμφθούν από την πρόσθια όψη
- κατάγματα με σημαντική οπίσθια εμβύθιση που θα παραβλεπόταν από μόνο πρόσθια προσπέλαση
- αποτυχημένη προηγούμενη ανάταξη με επίμονη οπίσθια παρεκτόπιση
Πώς σχεδιάζεται η επέμβαση;
Τα κατάγματα κνημιαίου πλατώ είναι ασυγχώρητα, ο σχολαστικός προεγχειρητικός σχεδιασμός είναι ουσιώδης:
- η αξονική τομογραφία με 3D ανακατασκευή είναι απαραίτητη για σύνθετα πρότυπα
- εκτίμηση μαλακών ιστών, κακώσεις υψηλής ενέργειας συχνά έχουν δερματική και μυϊκή βλάβη που συχνά χρειάζεται χρόνο για να αποκατασταθεί πριν από την οριστική οστεοσύνθεση
- σχέδιο σταδίων, μερικές φορές προσωρινή εξωτερική οστεοσύνθεση εφαρμόζεται αρχικά
- προσεκτική τοποθέτηση ασθενούς, τυπικά συνδυασμός πρηνής-ύπτιας θέσης, με επανατοποθέτηση μεταξύ των προσπελάσεων για την προσπέλαση 360°
- προ-τοποθετημένα εμφυτεύματα, πλάκες κλειδώματος και βίδες σχεδιασμένες για κάθε στήλη
Πώς γίνεται η επέμβαση;
Για την προσπέλαση 360°, η επέμβαση τυπικά προχωρά σε στάδια στην ίδια αναισθησία:
- τοποθέτηση ασθενούς για πρόσβαση στην πρόσθια και οπίσθια όψη του γόνατος
- οπίσθια προσπέλαση πρώτη (συχνά μέσω οπισθο-έσω ή οπισθο-έξω παραθύρου), άμεση απεικόνιση, ανατομική ανάταξη και προσωρινή σταθεροποίηση της οπίσθιας στήλης
- επανατοποθέτηση ασθενούς σε ύπτια θέση
- πρόσθια ή προσθιο-έξω προσπέλαση, ανάταξη έσω και έξω στηλών, ανύψωση των εμβυθισμένων αρθρικών τμημάτων, οριστική σταθεροποίηση
- αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη εκτίμηση, το αρθροσκόπιο χρησιμοποιείται για άμεση οπτική επιβεβαίωση της ανατομικής αποκατάστασης της ανατομικής ανάταξης της αρθρικής επιφάνειας και για την αντιμετώπιση συνοδών κακώσεων μηνίσκου ή χόνδρου που διαφορετικά θα μπορούσαν να παραμείνουν αδιάγνωστες
- οστικό μόσχευμα ή υποκατάστατο τοποθετείται κάτω από ανυψωμένα αρθρικά τμήματα
- τελικός ακτινοσκοπικός έλεγχος ανατομικής ανάταξης σε όλα τα επίπεδα
Τι αναμένεται μετά την επέμβαση;
- νοσηλεία 4–7 ημερών, ανάλογα με την κατάσταση των μαλακών μορίων και τον έλεγχο του πόνου
- χωρίς φόρτιση στο εγχειρισμένο σκέλος για 8–12 εβδομάδες ενώ επουλώνεται το οστό
- φυσικοθεραπεία από την πρώτη ημέρα, η μετεγχειρητική δυσκαμψία είναι μία από τις πιο συχνές αποτρέψιμες επιπλοκές
- συσκευή συνεχούς παθητικής κίνησης (CPM) στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε επιλεγμένες περιπτώσεις
- προοδευτική μερική φόρτιση από 8–10 εβδομάδες ανάλογα με την ακτινολογική εικόνα επούλωσης
- πλήρης φόρτιση περίπου σε 12–16 εβδομάδες
- οδήγηση σε 8–12 εβδομάδες
- επιστροφή σε απαιτητικές δραστηριότητες σε 6–9 μήνες
Πόσο σημαντική είναι η αποκατάσταση;
Η αποκατάσταση είναι τουλάχιστον εξίσου σημαντική με την επέμβαση. Οι δύο βασικοί κίνδυνοι για ένα καλό αποτέλεσμα είναι:
- απώλεια κίνησης (αρθροΐνωση), αποτρέπεται με πρώιμη, ήπια, προοδευτική φυσικοθεραπεία
- πρόωρη φόρτιση, που μπορεί να οδηγήσει σε κατάρρευση της ανακατασκευασμένης αρθρικής επιφάνειας
Η στενή σχέση με έμπειρο φυσικοθεραπευτή είναι ουσιώδης. Παρακολουθώ στενά τους ασθενείς καθ' όλη την περίοδο αποκατάστασης.
Ποιο είναι το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα;
Τα αποτελέσματα μετά από καλά εκτελεσμένη χειρουργική κνημιαίου πλατώ είναι γενικά καλά, αλλά εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ακρίβεια της ανακατασκευής της αρθρικής επιφάνειας:
- οι περισσότεροι ασθενείς ανακτούν σχεδόν φυσιολογική λειτουργικότητα και κινητικότητα του γόνατος όταν επιτυγχάνεται ανατομική ανάταξη
- ο μακροπρόθεσμος κίνδυνος αρθρίτιδας μειώνεται (αλλά δεν εξαλείφεται) από την ακριβή ανακατασκευή
- επιστροφή σε μη-επίπτωσης αθλητισμό είναι συνήθης στους 6–9 μήνες
- η επιστροφή σε αθλήματα υψηλής καταπόνησης είναι πιο απρόβλεπτη