What is patellar instability?
Patellar instability is a condition in which the patella (kneecap) moves abnormally outside its normal position within the trochlear groove of the femur. It can range from a single traumatic dislocation to chronic recurrent instability that interferes with daily life and sport.
What causes patellar instability?
Patellar instability is usually multifactorial. The main contributing factors are:
- trochlear dysplasia, abnormal shape of the trochlear groove
- patella alta, a high-riding patella that engages the groove later in flexion
- increased TT-TG distance, abnormal tracking of the extensor mechanism
- MPFL (medial patellofemoral ligament) deficiency, the primary medial restraint of the patella, often torn after a dislocation
- generalised ligamentous laxity
- valgus malalignment of the lower limb
What are the symptoms?
- a frank dislocation event, often dramatic and painful
- a feeling of the patella "slipping" or giving way with twisting movements
- anterior knee pain
- swelling after instability episodes
- apprehension and avoidance of certain movements
- in chronic cases, secondary cartilage damage and progressive patellofemoral arthritis
How is the diagnosis made?
- clinical history and examination, including the apprehension test
- X-rays, to assess patellar height, trochlear shape and overall alignment
- MRI, for evaluation of the MPFL, articular cartilage and trochlear morphology
- CT scan with measurement of TT-TG distance and assessment of trochlear dysplasia, particularly when surgery is being planned
What is the conservative treatment?
After a first dislocation in a patient without significant anatomical risk factors, conservative treatment is usually appropriate:
- short-term immobilisation followed by progressive mobilisation
- structured physiotherapy with emphasis on quadriceps (especially VMO), hip and core strengthening
- patellar taping or bracing during return to activity
- addressing biomechanical factors
When is surgery recommended?
Surgery is recommended when:
- there are recurrent dislocations despite a properly conducted rehabilitation programme
- there is a clear anatomical risk factor (significant trochlear dysplasia, patella alta, increased TT-TG)
- the first dislocation has caused a major chondral or osteochondral injury that itself requires surgery
- there is significant ongoing functional limitation
How is surgery performed?
Patellar instability surgery must address all the underlying anatomical factors that have made the patella unstable. There is no single operation that fits every patient. The procedures I use, alone or in combination, include:
- MPFL reconstruction, the cornerstone procedure for most cases, using a tendon graft to recreate the medial restraint of the patella
- tibial tubercle osteotomy, to correct an abnormal TT-TG distance and/or patellar height
- trochleoplasty, for severe trochlear dysplasia (a complex procedure reserved for selected cases)
- treatment of any associated cartilage damage
Dynamic MPFL reconstruction
I perform modern anatomic MPFL reconstruction using a tendon autograft, with careful femoral and patellar fixation under fluoroscopic control to avoid over- or under-tensioning the new ligament. When indicated, I combine MPFL reconstruction with a distalising or medialising tibial tubercle osteotomy to address the underlying biomechanical problem. I apply modern techniques aiming for stable repair and optimal functional recovery.
What should the patient expect after surgery?
- knee brace for 4–6 weeks
- early protected range-of-motion
- weight-bearing as tolerated after isolated MPFL; protected weight-bearing for 6 weeks after osteotomy
- structured physiotherapy with progressive strengthening
- return to sport at 4–6 months for isolated MPFL, 6–9 months when combined with osteotomy
Τι είναι η αστάθεια επιγονατίδας;
Η αστάθεια επιγονατίδας είναι μια πάθηση κατά την οποία η επιγονατίδα κινείται μη φυσιολογικά εκτός της κανονικής της θέσης μέσα στην τροχιλία του μηριαίου. Μπορεί να κυμαίνεται από ένα μεμονωμένο τραυματικό εξάρθρημα έως χρόνια υποτροπιάζουσα αστάθεια που επηρεάζει την καθημερινότητα και τον αθλητισμό.
Ποια είναι τα αίτια;
Η αστάθεια επιγονατίδας είναι συνήθως πολυπαραγοντική. Οι κύριοι συντελεστές είναι:
- δυσπλασία τροχιλίας, μη φυσιολογικό σχήμα της αύλακας της τροχιλίας
- patella alta, υψηλή επιγονατίδα που δεσμεύεται στην τροχιλία αργότερα στην κάμψη
- αυξημένη απόσταση TT-TG, παθολογική τροχιά του εκτατικού μηχανισμού
- ανεπάρκεια MPFL (έσω επιγονατιδομηριαίος σύνδεσμος), ο κύριος έσω συγκρατητής της επιγονατίδας, συχνά ραγείς μετά από εξάρθρημα
- γενικευμένη χαλαρότητα συνδέσμων
- valgus παραμόρφωση κάτω άκρου
Ποια είναι τα συμπτώματα;
- ένα ξεκάθαρο επεισόδιο εξαρθρήματος, συχνά εντυπωσιακό και επώδυνο
- αίσθηση «ολίσθησης» ή παραίτησης της επιγονατίδας σε στροφικές κινήσεις
- πρόσθιος γοναλγία
- οίδημα μετά από επεισόδια αστάθειας
- αίσθημα φόβου και αποφυγή συγκεκριμένων κινήσεων
- σε χρόνιες περιπτώσεις, δευτερογενής βλάβη χόνδρου και προοδευτική επιγονατιδομηριαία αρθρίτιδα
Πώς γίνεται η διάγνωση;
- λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της δοκιμασίας apprehension
- ακτινογραφίες, για αξιολόγηση του ύψους της επιγονατίδας, του σχήματος της τροχιλίας και της συνολικής ευθυγράμμισης
- μαγνητική τομογραφία, για αξιολόγηση του MPFL, του χόνδρου και της μορφολογίας της τροχιλίας
- αξονική τομογραφία με μέτρηση της απόστασης TT-TG και αξιολόγηση δυσπλασίας τροχιλίας, ιδιαίτερα όταν προγραμματίζεται χειρουργείο
Ποια είναι η συντηρητική αντιμετώπιση;
Μετά από πρώτο εξάρθρημα σε ασθενή χωρίς σημαντικούς ανατομικούς παράγοντες κινδύνου, η συντηρητική αγωγή είναι συνήθως κατάλληλη:
- βραχυχρόνια ακινητοποίηση ακολουθούμενη από προοδευτική κινητοποίηση
- οργανωμένη φυσικοθεραπεία με έμφαση στην ενδυνάμωση τετρακέφαλου (ιδίως VMO), ισχίου και πυρήνα
- patellar taping ή κορσές κατά την επιστροφή στη δραστηριότητα
- αντιμετώπιση βιομηχανικών παραγόντων
Πότε ενδείκνυται χειρουργείο;
Το χειρουργείο συνιστάται όταν:
- υπάρχουν υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα παρά σωστά οργανωμένη αποκατάσταση
- υπάρχει σαφής ανατομικός παράγοντας κινδύνου (σημαντική δυσπλασία τροχιλίας, patella alta, αυξημένο TT-TG)
- το πρώτο εξάρθρημα έχει προκαλέσει σημαντική χόνδρινη ή οστεοχόνδρινη βλάβη που από μόνη της απαιτεί χειρουργείο
- υπάρχει σημαντικός συνεχιζόμενος λειτουργικός περιορισμός
Πώς γίνεται η επέμβαση;
Το χειρουργείο για αστάθεια επιγονατίδας πρέπει να αντιμετωπίζει όλους τους υποκείμενους ανατομικούς παράγοντες που έχουν κάνει την επιγονατίδα ασταθή. Δεν υπάρχει μια επέμβαση που ταιριάζει σε όλους. Οι επεμβάσεις που χρησιμοποιώ, μόνες ή σε συνδυασμό, περιλαμβάνουν:
- ανακατασκευή MPFL, η βασική επέμβαση για τις περισσότερες περιπτώσεις, με τενόντιο μόσχευμα για ανακατασκευή του έσω συγκρατητή
- οστεοτομία κνημιαίου ογκώματος, για διόρθωση παθολογικής απόστασης TT-TG ή/και ύψους επιγονατίδας
- trochleoplasty, για σοβαρή δυσπλασία τροχιλίας (σύνθετη επέμβαση που επιφυλάσσεται για επιλεγμένες περιπτώσεις)
- αντιμετώπιση τυχόν συνοδής βλάβης χόνδρου
Δυναμική ανακατασκευή MPFL
Πραγματοποιώ σύγχρονη ανατομική ανακατασκευή MPFL με τενόντιο αυτομόσχευμα, με προσεκτική μηριαία και επιγονατιδική καθήλωση υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο για αποφυγή υπερ- ή υπο-φόρτισης του νέου συνδέσμου. Όταν ενδείκνυται, συνδυάζω την ανακατασκευή MPFL με αποκαθηλωτική ή έσω-στροφική οστεοτομία κνημιαίου ογκώματος για αντιμετώπιση του υποκείμενου βιομηχανικού προβλήματος. Εφαρμόζω σύγχρονες τεχνικές με στόχο τη σταθερή αποκατάσταση και τη βέλτιστη λειτουργική ανάκαμψη.
Τι αναμένεται μετά την επέμβαση;
- νάρθηκας γόνατος για 4–6 εβδομάδες
- πρώιμο προστατευόμενο εύρος κίνησης
- φόρτιση όπως ανέχεται ο ασθενής μετά από μεμονωμένο MPFL· προστατευόμενη φόρτιση για 6 εβδομάδες μετά από οστεοτομία
- οργανωμένη φυσικοθεραπεία με προοδευτική ενδυνάμωση
- επιστροφή στον αθλητισμό στους 4–6 μήνες για μεμονωμένο MPFL, στους 6–9 μήνες σε συνδυασμό με οστεοτομία