What is shoulder instability?
The shoulder is the most mobile joint in the human body, and that mobility comes at the price of stability. Shoulder instability is the condition in which the head of the humerus slips partially (subluxation) or completely (dislocation) out of the glenoid socket. It can range from a single traumatic dislocation in a young athlete to chronic recurrent instability that interferes with daily life.
There are three main patterns:
- anterior instability, by far the most common (around 95% of cases), usually after a traumatic dislocation
- posterior instability, less common, often related to seizures, repetitive overhead loading or contact sports
- multidirectional instability (MDI), instability in more than one direction, frequently associated with generalised ligamentous laxity
What are the causes?
- traumatic, a fall on an outstretched arm, a tackle in contact sports, a forced overhead movement
- atraumatic / repetitive, chronic overuse in throwers, swimmers, gymnasts; gradual stretching of the joint capsule
- constitutional laxity, naturally lax connective tissue (Ehlers-Danlos and similar syndromes), more common in young women
- previous dislocation, the strongest single risk factor for further instability is a first dislocation, particularly under the age of 25
What structures are damaged?
A traumatic anterior dislocation typically produces a combination of injuries:
- Bankart lesion, detachment of the anterior labrum from the glenoid
- Hill-Sachs lesion, an impression fracture on the back of the humeral head
- bony Bankart, fracture of the front of the glenoid rim (in higher-energy injuries)
- capsular and ligamentous stretching
- less commonly, rotator cuff or nerve injuries (especially in older patients)
What are the symptoms?
- a frank dislocation event, often dramatic and painful, sometimes requiring reduction in the emergency department
- a sense of the shoulder "slipping out" with specific movements (apprehension)
- recurrent episodes of instability with progressively less force required
- pain, weakness and reduced sporting performance
- anxiety and avoidance of certain positions or activities
How is the diagnosis made?
- clinical examination with apprehension and relocation tests
- X-rays to assess the position of the humeral head and to identify bony lesions
- MRI arthrogram, the most sensitive imaging modality for labral and capsular injuries
- CT scan, essential when there is significant bone loss on the glenoid or humeral head, because the amount of bone loss directly determines the type of surgery required
What is the conservative treatment?
After a first traumatic dislocation, treatment includes:
- closed reduction of the dislocation
- short-term immobilisation in a sling
- a structured physiotherapy programme focused on rotator cuff and scapular stabiliser strengthening, proprioception and dynamic control
For atraumatic or multidirectional instability, conservative treatment is the first-line management for at least six months, because surgery in this group is less reliable. In my experience, a well-conducted rehabilitation programme is essential before considering surgery.
When is surgery recommended?
Surgery is offered when:
- recurrent instability persists despite an adequate rehabilitation programme
- there is significant bony injury (large Hill-Sachs or glenoid bone loss greater than 15–20%)
- the patient has high functional demands (young athletes, contact-sport players) where the recurrence rate without surgery is very high
- instability is significantly affecting work, sport or daily life
How is surgical treatment performed?
The surgical strategy depends on what is damaged and how much bone is lost.
Soft-tissue procedures (most cases):
- arthroscopic Bankart repair, the gold standard for typical anterior instability without significant bone loss. The torn labrum is reattached to the glenoid with anchors, restoring the bumper that prevents the humeral head from slipping forwards
For shoulders with significant glenoid bone loss, an open bone-augmenting operation (such as Latarjet) is the most reliable approach, but I do not perform this procedure myself. In these cases I refer the patient onward to a specialist colleague after a clear discussion of the indication and the rationale.
Posterior and multidirectional instability are typically treated with arthroscopic capsulolabral repair and capsular plication.
I apply modern arthroscopic techniques aiming for stable repair and optimal functional recovery.
What should the patient expect after surgery?
After arthroscopic Bankart repair:
- sling for 4–6 weeks
- passive range of motion in weeks 1–6, progressive active motion in weeks 6–12
- strengthening from 3 months
- return to non-contact sport at 4–5 months, contact sport at 6 months
- recurrence rate below 10% in correctly selected patients
The choice of procedure is individualised, there is no single "best" operation for every patient. The decision is based on bone quality, sport, expectations and previous surgery, and is made together with the patient after detailed discussion.
Τι είναι η αστάθεια του ώμου;
Ο ώμος είναι η πιο κινητική άρθρωση του ανθρώπινου σώματος, και αυτό το πλεονέκτημα επιτυγχάνεται σε βάρος της σταθερότητας. Η αστάθεια του ώμου είναι η κατάσταση στην οποία η κεφαλή του βραχιονίου ολισθαίνει μερικώς (υπεξάρθρημα) ή πλήρως (εξάρθρημα) έξω από την ωμογλήνη. Μπορεί να κυμαίνεται από ένα μεμονωμένο τραυματικό εξάρθρημα σε νεαρό αθλητή έως χρόνια υποτροπιάζουσα αστάθεια που επηρεάζει την καθημερινότητα.
Διακρίνονται τρεις κύριοι τύποι:
- πρόσθια αστάθεια, ο πιο συχνός τύπος (περίπου 95% των περιπτώσεων), συνήθως μετά από τραυματικό εξάρθρημα
- οπίσθια αστάθεια, λιγότερο συχνή, συχνά σχετιζόμενη με επιληπτικές κρίσεις, επαναλαμβανόμενη υπερκεφαλή φόρτιση ή αθλήματα επαφής
- πολυκατευθυντική αστάθεια (MDI), αστάθεια σε περισσότερες από μία κατευθύνσεις, συχνά σε συνδυασμό με γενικευμένη χαλαρότητα συνδέσμων
Ποια είναι τα αίτια;
- τραυματικά, πτώση με τεντωμένο χέρι, σύγκρουση σε αθλήματα επαφής, βίαιη υπερκεφαλή κίνηση
- ατραυματικά / επαναλαμβανόμενα, χρόνια καταπόνηση σε ρίπτες, κολυμβητές, γυμναστές· σταδιακή διάταση του αρθρικού θύλακα
- συστατική χαλαρότητα, φυσιολογικά χαλαροί συνδετικοί ιστοί (σύνδρομα Ehlers-Danlos και άλλα), πιο συχνή σε νέες γυναίκες
- προηγούμενο εξάρθρημα, ο ισχυρότερος μεμονωμένος παράγοντας κινδύνου για περαιτέρω αστάθεια είναι ένα πρώτο εξάρθρημα, ιδίως κάτω των 25 ετών
Ποιες δομές τραυματίζονται;
Ένα τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα συνήθως προκαλεί συνδυασμό βλαβών:
- Bankart, αποκόλληση του πρόσθιου επιχείλιου χόνδρου από την ωμογλήνη
- Hill-Sachs, εμπιεστικό κάταγμα στο οπίσθιο τμήμα της κεφαλής του βραχιονίου
- οστικό Bankart, κάταγμα του πρόσθιου χείλους της ωμογλήνης (σε υψηλότερης ενέργειας τραύματα)
- διάταση θυλάκου και συνδέσμων
- σπανιότερα, βλάβες στροφικού πετάλου ή νεύρων (ιδίως σε ηλικιωμένους)
Ποια είναι τα συμπτώματα;
- τυπικό επεισόδιο εξαρθρήματος, συχνά εντυπωσιακό και επώδυνο, που ενίοτε χρειάζεται ανάταξη στο επείγον
- αίσθημα ότι ο ώμος «βγαίνει» σε συγκεκριμένες κινήσεις (αίσθημα φόβου)
- υποτροπιάζοντα επεισόδια αστάθειας με σταδιακά μικρότερη απαιτούμενη δύναμη
- πόνος, αδυναμία και μειωμένη αθλητική απόδοση
- άγχος και αποφυγή συγκεκριμένων θέσεων ή δραστηριοτήτων
Πώς γίνεται η διάγνωση;
- κλινική εξέταση με δοκιμασίες apprehension και relocation
- ακτινογραφίες για την αξιολόγηση της θέσης της κεφαλής και την αναγνώριση οστικών βλαβών
- μαγνητική αρθρογραφία, η πιο ευαίσθητη μέθοδος για βλάβες επιχείλιου χόνδρου και θυλάκου
- αξονική τομογραφία όταν υπάρχει σημαντική οστική απώλεια στην ωμογλήνη ή την κεφαλή του βραχιονίου, καθώς το ποσό της οστικής απώλειας καθορίζει άμεσα τον τύπο της επέμβασης
Ποια είναι η συντηρητική αντιμετώπιση;
Μετά από πρώτο τραυματικό εξάρθρημα, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει:
- κλειστή ανάταξη του εξαρθρήματος
- βραχυχρόνια ακινητοποίηση με ανάρτηση
- οργανωμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με έμφαση στην ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου και των σταθεροποιητών της ωμοπλάτης, στην ιδιοδεκτικότητα και τον δυναμικό έλεγχο
Για ατραυματική ή πολυκατευθυντική αστάθεια, η συντηρητική αγωγή είναι η πρώτη γραμμή για τουλάχιστον έξι μήνες, καθώς η χειρουργική σε αυτή την ομάδα είναι λιγότερο αξιόπιστη. Για να είμαι σαφής ότι ένα σωστά οργανωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης είναι απαραίτητο πριν εξεταστεί η χειρουργική επέμβαση.
Πότε ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση;
Η χειρουργική επέμβαση προσφέρεται όταν:
- η αστάθεια υποτροπιάζει παρά την επαρκή αποκατάσταση
- υπάρχει σημαντική οστική βλάβη (μεγάλο Hill-Sachs ή οστική απώλεια ωμογλήνης >15–20%)
- ο ασθενής έχει υψηλές λειτουργικές απαιτήσεις (νέοι αθλητές, αθλητές επαφής) όπου η υποτροπή χωρίς χειρουργείο είναι πολύ συχνή
- η αστάθεια επηρεάζει σημαντικά την εργασία, τον αθλητισμό ή την καθημερινότητα
Πώς γίνεται η χειρουργική αντιμετώπιση;
Η χειρουργική στρατηγική εξαρτάται από το τι έχει τραυματιστεί και πόση οστική απώλεια υπάρχει.
Επεμβάσεις μαλακών μορίων (στις περισσότερες περιπτώσεις):
- αρθροσκοπική αποκατάσταση Bankart, η μέθοδος εκλογής για την τυπική πρόσθια αστάθεια χωρίς σημαντική οστική απώλεια. Ο τραυματισμένος επιχείλιος χόνδρος επαναπροσηλώνεται στην ωμογλήνη με αγκύρια, αποκαθιστώντας το «εμπόδιο» που εμποδίζει την κεφαλή να ολισθήσει προς τα εμπρός
Σε ώμους με σημαντική απώλεια οστού ωμογλήνης, μια ανοιχτή επέμβαση οστικής αύξησης (όπως η Latarjet) είναι η πιο αξιόπιστη προσέγγιση, αλλά δεν την πραγματοποιώ ο ίδιος. Σε αυτές τις περιπτώσεις παραπέμπω τον ασθενή σε εξειδικευμένο συνάδελφο μετά από σαφή συζήτηση της ένδειξης και του σκεπτικού.
Η οπίσθια και η πολυκατευθυντική αστάθεια αντιμετωπίζονται συνήθως με αρθροσκοπική θυλακο-επιχείλια αποκατάσταση και θυλακικό plication.
Εφαρμόζω σύγχρονες αρθροσκοπικές τεχνικές με στόχο τη σταθερή αποκατάσταση και τη βέλτιστη λειτουργική ανάκαμψη.
Τι αναμένεται μετά την επέμβαση;
Μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση Bankart:
- ανάρτηση για 4–6 εβδομάδες
- παθητικές κινήσεις τις εβδομάδες 1–6, προοδευτική ενεργητική κίνηση τις εβδομάδες 6–12
- ενδυνάμωση από τους 3 μήνες
- επιστροφή σε αθλήματα χωρίς επαφή στους 4–5 μήνες, σε αθλήματα επαφής στους 6 μήνες
- ποσοστό υποτροπής κάτω από 10% σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς
Η επιλογή της επέμβασης είναι εξατομικευμένη, δεν υπάρχει μία «καλύτερη» επέμβαση για κάθε ασθενή. Η απόφαση βασίζεται στην ποιότητα του οστού, στο άθλημα, στις προσδοκίες και στις προηγούμενες επεμβάσεις, και λαμβάνεται μαζί με τον ασθενή μετά από αναλυτική συζήτηση.